Para realizar solicitud de historia clínica o copia de resultado de exámenes debe adjuntar la siguiente información:

• Copia de documento de identidad del paciente.
• En caso de ser menor de edad se debe adjuntar copia del documento del acudiente o responsable del menor.

Por favor, completa el formato requerido y adjúntalo en el campo correspondiente de este formulario:

• Formato de solicitud Historia Clínica - Paciente.
• Formato de solicitud Historia Clínica - Representante legal (paciente menor de edad, persona en situación de discapacidad o fallecido).